Необхідно враховувати взаємозв’язок між симптомокомплексами шизофренії та розвитком клінічної картини хвороби. Це важливо для вибору адекватної терапії.
Лікування лише позитивних симптомів шизофренії не може значно покращити функціонування пацієнта та якість його життя.
Ступінь тяжкості негативних симптомів шизофренії безпосередньо обмежує можливості пацієнта: порушує повсякденну та соціальну активність, призводить до залежності від допомоги інших осіб, ускладнює міжособистісну комунікацію, знижує працездатність і здатність до навчання ^1–4.
Очікування медичної спільноти, пов’язані з тим, що застосування антипсихотичних препаратів другого покоління призведе до прориву в лікуванні негативних симптомів шизофренії, виправдалися не до кінця. Нагромаджені дані свідчать про те, що ці препарати, в першу чергу, ефективні проти позитивних симптомів шизофренії та мають обмежений вплив на негативні симптоми¹.


Але саме терапія негативних симптомів шизофренії має вирішальне значення.
У міру можливості лікаря потрібно виявляти первинні та вторинні негативні симптоми шизофренії у пацієнта.
Вторинні негативні симптоми добре відповідають на медикаментозне лікування. Усувається їх першопричина – депресія та екстрапірамідні розлади.
Первинні симптоми шизофренії вимагають комплексного підходу до лікування, оскільки в їх основі можуть лежати різні патофізіологічні механізми ^5,6.

Сьогодення та майбутнє в лікуванні шизофренії – розробка препаратів для полегшення негативних симптомів шизофренії, оскільки саме ці ознаки істотно погіршують якість життя пацієнта⁷.
Представники FDA (Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарськими засобами США) та EMA (Європейського агентства з лікарських засобів) визнали першочерговим завданням у психофармакології шизофренії необхідність розробки лікарських засобів для купірування негативних симптомів шизофренії^8,9.
При цьому медичне та наукове співтовариство сходиться на думці, що про ефективність засобів для лікування негативних симптомів шизофренії можна говорити лише після проведення усіх необхідних етапів досліджень. Критерієм визначення дієвості засобів стосовно негативних симптомів повинно стати об’єктивне покращення функціонування пацієнта, відновлення його взаємодії з соціумом^8,10,11.

Клінічні дослідження засвідчили, що у пацієнтів у гострій фазі психозу при лікуванні антипсихотичними препаратами, порівняно з плацебо, спостерігалося достовірне полегшення позитивних та негативних симптомів шизофренії.
Але вплив на негативні симптоми зазвичай фіксувався лише на ранніх етапах терапії та був чітко взаємопов’язаний з ліквідацією психопродуктивної симптоматики. Тому результати багатьох досліджень складно інтерпретувати.
Немає чіткого розуміння того, чи було полегшення негативних симптомів безпосередньо спричинене дією ліків, чи стало вторинним ефектом, обумовленим усуненням позитивних, депресивних та екстрапірамідних симптомів ¹⁴.
Нові методи фармакотерапії шизофренії можуть вважатися ефективнішими, порівняно з антипсихотичними препаратами другого покоління, лише в тому випадку, якщо буде вирішена проблема купірування первинних негативних симптомів шизофренії.
Для оцінювання ефективності застосування 34 антипсихотичних препаратів у пацієнтів з негативними симптомами шизофренії був зроблений систематичний огляд та метааналіз досліджень ¹³.
Автори огляду розглядали дослідження антипсихотичних засобів на пацієнтах з домінуючими або вираженими негативними симптомами шизофренії. Оцінювався вплив препаратів на первинні негативні симптоми та вторинні негативні симптоми шизофренії.
Успішність лікування оцінювалася за середніми показниками зміни вираженості негативних симптомів за валідованою шкалою негативних симптомів.
Були проаналізовані дані 21 рандомізованого контрольованого дослідження (n = 3451). За їх підсумками, повідомлялося про значну кількість позитивних результатів терапії.
У ряді досліджень було показано, що у пацієнтів з вираженими негативними симптомами шизофренії антипсихотики оланзапін та кветіапін перевершували за ефективністю антипсихотик рисперидон. Однак результати були спотворені паралельним покращенням позитивних симптомів. У дослідженнях також не враховувалася депресія.
При лікуванні пацієнтів з домінуючими симптомами шизофренії антипсихотик амісульприд ефективніше купірував негативні симптоми шизофренії, ніж плацебо, в 4 дослідженнях (n = 590), оланзапін діяв краще, ніж галоперидол, в 1 невеликому дослідженні (n = 35), а карипразин перевершував рисперидон в одному великому, добре опрацьованому дослідженні (n = 456).
Слід зазначити, що речовина амісульприд, схвалена для лікування негативних симптомів шизофренії в декількох європейських країнах, істотно полегшувала стан пацієнтів і при депресії. Через що складно було оцінити, чи було покращення стану пацієнта спричинене ліквідацією первинних негативних симптомів, чи виникало на тлі дії ліків на інший домен симптомів (хибнопозитивна дія).
У дослідженні антипсихотика карипразину була передбачена вступна фаза, яка підтверджує, що негативні симптоми були стабільними, а депресивні та позитивні симптоми – мінімальними.
Результати дослідження карипразину продемонстрували, що, порівняно з рисперидоном, відбувається вираженіше полегшення негативних симптомів. Результати не були спотворені. Не було впливу препарату на симптоми депресії або позитивні симптоми шизофренії. Крім того, не було зафіксовано відмінностей у появі екстрапірамідних побічних дій як при лікуванні карипразином, так і рисперидоном.
У цілому, автори метааналізу дійшли до висновку: в дослідженнях, у яких брали участь хворі з вираженими негативними симптомами шизофренії, результати дії антипсихотиків на негативні симптоми шизофренії були більше спотворені, ніж при вивченні груп пацієнтів з домінуючими негативними симптомами.
У пацієнтів з вираженими негативними симптомами покращення стану часто наставало за рахунок полегшення вторинних негативних симптомів. У пацієнтів з домінуючими негативними симптомами препарати частіше впливали на первинні негативні симптоми ¹³.

Дослідження антипсихотика карипразину, порівняно з рисперидоном, показало, що при прийомі карипразину настає покращення стану пацієнта, обумовлене саме зниженням тяжкості первинних негативних симптомів шизофренії. Отримати достовірний результат тестів дозволив продуманий дизайн дослідження: виключення ризику впливу на результати випробувань позитивних симптомів шизофренії, депресії та екстрапірамідних небажаних явищ.
При лікуванні хворих із негативними симптомами шизофренії амісульпридом таких достовірних даних отримати не вдалося, оскільки спостерігалося паралельне зниження тяжкості депресії.
У червні 2019 року вийшла стаття Джанкарло Червери (Giancarlo Cerveri) зі співавторами¹⁴, у якій до алгоритму лікування негативних симптомів шизофренії був включений карипразин. Карипразин зробили препаратом першої лінії терапії. При недостатності ефекту від застосування карипразину було рекомендовано призначати пацієнтам амісульприд¹⁴.

Зважаючи на неоднорідність клінічної картини шизофренії, лікарям необхідно включати до схеми лікування, поряд з медикаментозною терапією, методи психосоціальної корекції. Необхідний індивідуальний комплексний план лікування кожного пацієнта.
Важливо роз’яснювати пацієнтові необхідність вибору здорового способу життя, виконання посильних фізичних вправ, дотримання режиму сну – неспання, відмови від шкідливих звичок (тютюнопаління, алкоголю).
Також важливо соціалізувати пацієнта, для чого розроблені спеціальні методики:
— навчання навичкам взаємодії в соціумі;
— когнітивно-поведінкова терапія;
— сімейна психотерапія та реабілітація¹⁵.

Крім того, можуть бути призначені додаткові методи лікування в клініці.
Наприклад, періодична транскраніальна магнітна стимуляція – неінвазивний вплив на кору головного мозку. Пацієнти добре переносять таке лікування, а дослідження показали його безпечність.
Раніше дані метааналізу підтверджували, що стимуляція ефективно діє на пацієнтів з негативними симптомами шизофренії.
^16–20 Однак дослідження (2007-2011 рр., n = 175) не виявило переваг активної стимуляції кори головного мозку, порівняно з ситуацією, коли процедура для пацієнтів була тільки змодельована, а впливу не виявлялося²¹. Але, незважаючи на суперечливі дані, вивчення можливостей методу та його модифікацій (стимуляція постійним струмом), ймовірно, буде продовжено, оскільки існує медична потреба в пошуку нових методів купірування негативних симптомів шизофренії²².

(Реагіла® УКР: UA/17545/01/01, UA/17545/01/02, UA/17545/01/03, UA/17545/01/04 від 12.08.2019)
№1772 від 12.08.2019