У даному розділі:

Для лікарів

Для усіх

Нюанси діагностики шизофренії

  • Лікарям, у першу чергу, необхідно звертати увагу на клінічні симптоми шизофренії, оскільки не існує специфічних методів диференціальної діагностики. Аналіз крові або КТ, МРТ головного мозку не інформативні при шизофренії.
  • З невеликими відмінностями опис захворювання і рекомендації щодо діагностики шизофренії представлені в Міжнародній класифікації хвороб (МКХ) і Діагностичному та статистичному керівництві з психічних розладів (DSM).
  • Розроблені валідні шкали оцінки позитивних і негативних симптомів шизофренії. Вони дозволяють визначити ступінь вираженості симптомів – тяжкість перебігу захворювання. Для прицільної діагностики негативних симптомів також були розроблені нові оціночні шкали.

У даному розділі:

Особливості діагностики при підозрі на шизофренію

Через відсутність інформативності лабораторної та променевої діагностики при підозрі на розлади шизофренічного спектру, основна увага лікаря має бути зосереджена на поєднанні симптомів, які характерні для даного захворювання.
Визначення шизофренії було дано на основі робіт:
• Еміля Крепеліна (1856–1926 рр.) – ключові тези: абулія, хронічний перебіг шизофренії, несприятливий результат захворювання;
• Ейгена Блейлера (1857–1939 рр.) – ключові тези: фундаментальні симптоми (ослаблення асоціативних зв’язків, сплощений афект, абулія, аутизм, розщеплення свідомості, порушення уваги) та додаткові симптоми (галюцинації, маячення);
• Курта Шнайдера (1887–1967 рр.) – ключові тези: спотворення сприйняття дійсності, позитивні симптоми.
Точки зору на провідні симптоми захворювання змінювалися з часом1.
Розробка Діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM) і Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) Всесвітньої організації охорони здоров’я дозволила визначити основні ознаки шизофренії, хоча критерії діагностики захворювання продовжують змінюватися.
Критерії шизофренії відповідно до МКБ і DSM незначно різняться між собою. Але, як правило, при постановці діагнозу їх використовують спільно.

Діагностичні критерії шизофренії2,3

Діагностичні критерії шизофреніїДіагностичні критерії шизофренії

Як і слід було очікувати, при класифікації симптомів шизофренії насамперед враховувалися критерії відповідно до положень DSM і МКБ, підкріплені даними статистки.
Наприклад, у даних класифікаціях наявність позитивних симптомів визнана основним критерієм діагностики шизофренії. Проявів лише негативних симптомів, згідно DSM і МКБ, для постановки діагнозу недостатньо. І це навіть незважаючи на той факт, що негативні симптоми часто присутні на ранніх стадіях захворювання (до постановки діагнозу і гострого психотичного епізоду) 4–6.
Ще одна складність діагностування шизофренії полягає в тому, що такий важливий критерій шизофренії як нейрокогнітівні симптоми раніше не згадувався в жодній системі класифікації7.
Дані фактори варто розглядати як істотні обмеження кількісного підходу, який використовується наразі для діагностики шизофренії.


Зміни симптомів шизофренії: шкали

Шкали клінічної оцінки використовуються для оцінювання симптомів та визначення ступеня тяжкості шизофренії.
Їх можна розглядати як метод кількісної оцінки психопатологічної симптоматики, що дозволяє відслідковувати зміну симптомів з плином часу.
Діагностичні шкали часто застосовують у процесі клінічних досліджень для вивчення ефективності лікування хворих на шизофренію.
Варто визнати, що відсутність достатнього часу для роботи з пацієнтом, недостатня кваліфікація фахівця може обмежувати можливості використання шкал.
Нові оцінювальні шкали, які зручно використовувати саме в клінічних умовах, дозволяють дати точнішу оцінку ступеня вираженості негативних симптомів шизофренії.
При цьому немає єдиної думки про те, яка з існуючих діагностичних шкал найоптимальніша для виявлення та оцінювання симптомів шизофренії.

Шкали оцінки симптомів шизофренії8-14

Еволюція шкал оцінки шизофреніїЕволюція шкал оцінки шизофренії

PANSS – Шкала оцінки позитивних та негативних синдромів15 – шкала клінічної оцінки, яка найчастіше використовується, була розроблена, виходячи з необхідності узагальнення даних про симптоми шизофренії.
У PANSS передбачені 30 показників за 3 субшкалами. Показники оцінюються за 7 градаціями – від 1 (відсутність симптому) до 7 (гранична вираженість симптому).
Показники оцінки позитивних симптомів включають маячення, дезорганізацію, галюцинації, збудження, відчуття власної величі, підозрілість та ворожість.
Показники негативних симптомів (показники NS) включають сплощений афект, емоційне відчуження, обмеження контактів, апатію, пасивність, соціальне відчуження, порушення абстрактного мислення, відсутність спонтанності та плавного плину мовлення, стереотипне мислення.
Стереотипне мислення і порушення абстрактного мислення більше не вважаються негативними симптомами, включення цих показників може ускладнити аналіз негативних симптомів за шкалою PANSS при використанні субшкали NS16.
Показники загальної психопатології, пов’язані з доменами позитивних або негативних симптомів, включають стурбованість соматичним здоров’ям, тривогу, відчуття провини, напруження, манірність та «застигання» у певній позі (кататонію), депресію, рухову загальмованість, обмеження контактів, незвичайні думки, ідеї, дезорієнтацію, порушення уваги, порушення критичності, проникливості, вольові розлади, ослаблення контролю, зосередженість на власних переживаннях, соціальну ізоляцію.
Враховуючи необхідність створення препаратів для полегшення негативних симптомів, були розроблені нові шкали, які дозволяють проводити клінічні випробування засобів та відстежувати їх вплив на вираженість негативних симптомів шизофренії.
У шкалі BNSS (the Brief Negative Symptom Scale – Коротка шкала негативних симптомів)17 та опитувальнику CAINS (the Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms — Клінічному опитувальнику для оцінки негативних симптомів) (13) передбачені показники, які охоплюють усі 5 конструктів негативних симптомів:

Коротке формулювання показників за шкалою оцінки негативних симптомів1 Коротке формулювання показників за шкалою оцінки негативних симптомів1
Фактор ангедонії/абулії/асоціальності:
• ангедонія/інтенсивність задоволення
• ангедонія/частота задоволення;
• ангедонія/інтенсивність очікуваного задоволення;
• дистрес;
• асоціальність/поведінка;
• асоціальність/внутрішні переживання;
• абулія/поведінка;
• абулія/внутрішні переживання.
Фактор мотивації та задоволення:
• мотивація до підтримання близьких стосунків з родиною / чоловіком (дружиною) / партнером (партнеркою)
• мотивація до підтримання близьких, дружніх та романтичних стосунків;
• частота соціальних контактів, які приносять задоволення – на минулому тижні;
• частота очікуваних соціальних контактів, які приносять задоволення – на наступному тижні;
• мотивація до роботи та навчання;
• частота очікуваної трудової діяльності та навчання, які приносять задоволення – на наступному тижні;
• мотивація до відвідування, участі у розважальних заходах;
• кількість відвідувань, участі у розважальних заходах, які приносять задоволення, – на минулому тижні;
• кількість відвідувань, участі у розважальних заходах, які приносять задоволення, – на минулому тижні;
Фактор експресії:
• сплощений афект/міміка;
• сплощенний афект/голосова експресія;
• сплощенний афект/експресивна жестикуляція;
• алогія/змістовність мовлення;
• алогія/спонтанне викладення
Фактор емоційної експресії:
• сплощений афект/міміка;
• сплощений афект/голосова експресія;
• сплощений афект/експресивна жестикуляція;
• алогія/змістовність мовлення.

Диференційний діагноз: якщо не шизофренія, то що?

Оскільки ознаки та симптоми, які виявляються при шизофренії, можуть виникати й при інших захворюваннях, лікуючий лікар до постановки діагнозу «шизофренія» повинен виключити інші психічні розлади або захворювання, які можуть супроводжуватися психотичними симптомами, негативними симптомами або когнітивною дисфункцією.
Щоб виключити наявність іншої психопатології, необхідне клінічне обстеження пацієнта, вивчення даних лабораторної та інструментальної діагностики, ретельний збір анамнезу, опитування друзів та рідних, вивчення історії життя, співставлення симптомів з критеріями МКБ, можливе призначення психіатричної експертизи.
Критерії діагностики шизофренії та інших психотичних розладів співвідносяться із 5 психопатологічними доменами: галюцинації, маячення, дезорганізована мова, аномальна психомоторна поведінка та негативні симптоми.
У кожному домені ступінь тяжкості й тривалість прояву симптомів відрізняються в окремих осіб при однаковому діагнозі. Варіативність симптомів може стати основою для диференційної діагностики 17.

Диференційна діагностика при шизофренії3,18

Диференційні діагнози Обгрунтування діагностики захворювання, відмінного від шизофренії (МКБ-11)
Шизоафективний розлад (6А21) Виражений компонент настрою; вимоги до діагностики шизофренії та маніакального, змішаного або помірного чи важкого депресивного епізоду дотримані в рамках одного і того ж епізоду хвороби
Шизотиповий розлад (6А22) Стійка (≥ 2 років) картина захворювання, яка супроводжується незвичними переконаннями та/або перцептивними спотвореннями, які не поглиблюються до рівня маячення або галюцинацій
Гострий та минущий психотичний розлад (6А23) Гострий початок психотичних симптомів, які виникають без продромального періоду і досягають максимального ступеня тяжкості протягом 2 тижнів, але не більше, ніж протягом 3 місяців. Найчастіше симптоми проявляються протягом від декількох днів до 1 місяця
Маячний розлад (6А24) Тільки маячення, без інших симптомів шизофренії (наприклад, стійкі слухові галюцинації, порушення мислення, негативні симптоми); зберігається протягом періоду не менше 3 місяців.
Шизофреноформний розлад (МКХ-10, F23.2)*Загальна тривалість розладу становить менше 1 місяця
Шизоїдний розлад особистості (МКХ-10, F60.1)* Стійка клінічна картина, яка проявляється зниженням цікавості до соціальних стосунків або близькості; збігається з негативними симптомами шизофренії, але розлад не супроводжується психозом
Зловживання психоактивними речовинами або психоз, спричинений вживанням психоактивних речовин (6C) Зловживання психоактивними речовинами або психоз, спричинений вживанням психоактивних речовин (6C) Симптоми вказують на інтоксикацію або гострий абстинентний синдром. Перебувають у тісній часовій залежності з вживанням або скасуванням психоактивної речовини
Біполярний маніакальний синдром із психотичними симптомами (6A60) Виражений компонент – зміни настрою; психоз виникає лише за наявності епізодів манії та депресії й не ускладнюється до рівня шизофренії
Біполярна депресія (6A60) або великий депресивний розлад (із психотичними або кататонічними особливостями) (6A70) Виражений компонент настрою; психоз виникає лише за наявності епізодів манії та депресії й не ускладнюється до рівня шизофренії.
Посттравматичний стресовий розлад, дисморфофобія, обсесивно-компульсивний розлад Рідко: супроводжується також психотичними симптомами
Неврологічні розлади: пухлини ЦНС, скронева епілепсія, травма лобного або лімбічного відділу, серцево-судинні захворювання, хвороба Хантінгтона, метахроматична лейкодистрофія, гідроцефалія. Синдром Верніке-Корсакова, хвороба Вільсона, хвороба Крейтцфельдта-Якоба Симптоми обумовлені іншими захворюваннями
Інфекції: СНІД, сифіліс, герпетичний енцефалітСимптоми обумовлені іншими захворюваннями
Порушення з боку ендокринної системиСимптоми обумовлені іншими захворюваннями
Метаболічні порушення (гостра переміжна порфірія, дефіцит вітаміну B12, отруєння чадним газом, гомоцистинурія, отруєння важкими металами) Симптоми обумовлені іншими захворюваннями
Хвороба Фабрі, синдром Фара, хвороба Галлервордена-Шпатца, системний червоний вовчак, анти-NMDA-рецепторний енцефаліт Симптоми обумовлені іншими захворюваннями

*Більше не передбачено в МКХ-11

Джерела:

  1. Tandon, R. et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophr. Res. 150, 3–10 (2013).
  2. American Psychiatric Association. DSM-5 Diagnostic Classification. in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (2013). doi:10.1176/appi.books.9780890425596.x00diagnosticclassification
  3. WHO. International statistical classification of diseases and related health problems – 10th revision. World Heal. Organ. (2011).
  4. Tarbox, S. I. & Pogue-Geile, M. F. Development of Social Functioning in Preschizophrenia Children and Adolescents: A Systematic Review. Psychol. Bull. 134, 561–583 (2008).
  5. Matheson, S. L. et al. Systematic meta-analysis of childhood social withdrawal in schizophrenia, and comparison with data from at-risk children aged 9-14 years. J. Psychiatr. Res. 47, 1061–1068 (2013).
  6. Schmidt, A. et al. Improving Prognostic Accuracy in Subjects at Clinical High Risk for Psychosis: Systematic Review of Predictive Models and Meta-analytical Sequential Testing Simulation. Schizophr. Bull. 43, 375–388 (2017).
  7. Keefe, R. S. E. Should cognitive impairment be included in the diagnostic criteria for schizophrenia? World Psychiatry 7, 22–28 (2008).
  8. Overall, J. E. & Gorham, D. R. The Brief Psychiatric Rating Scale. Psychol. Rep. 10, 799–812 (1962).
  9. Andreasen, N. C. Scale for the Assessment of Positive Symptoms (SAPS). Br. J. Psychiatry. Suppl. (1984).
  10. Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr. Bull. 13, 261–276 (1987).
  11. Axelrod, B. N., Goldman, R. S. & Alphs, L. D. Validation of the 16-item negative symptom assessment. J. Psychiatr. Res. 27, 253–258 (1993).
  12. Kirkpatrick, B. et al. The brief negative symptom scale: Psychometric properties. Schizophr. Bull. 37, 300–305 (2011).
  13. Kring, A. M., Gur, R. E., Blanchard, J. J., Horan, W. P. & Reise, S. P. The Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms (CAINS): Final development and validation. Am. J. Psychiatry 170, 165–172 (2013).
  14. Llerena, K. et al. The Motivation and Pleasure Scale-Self-Report (MAP-SR): Reliability and validity of a self-report measure of negative symptoms. Compr. Psychiatry 54, 568–574 (2013).
  15. Kay, S. R., Opler, L. & Fiszbein, A. Positive and Negative Syndrome Scale Manual. (North Tonawanda, N.Y.: Multi-Health systems, 2000).
  16. Daniel, D. G. Issues in Selection of Instruments to Measure Negative Symptoms. Schizophr. Res. 150, 343–345 (2013).
  17. Barch, D. M. et al. Logic and justification for dimensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophr. Res. 150, 15–20 (2013).
  18. Fatemi, S. H. & Clayton, P. J. The medical basis of psychiatry: Fourth edition. The Medical Basis of Psychiatry: Fourth Edition (2016). doi:10.1007/978-1-4939-2528-5

Annual Review of Clinical Psychology

Психіатрична діагностика: попередній досвід використання DSM-IV та перспективи використання DSM-5 у майбутньому
Frances AJ, Widiger T.
Annu. Rev. Clin. Psychol. 2012; 8:109–130.
«Описова класифікація розладів, яка використовувалася нами, застаріла. Вона була корисною і продовжує виконувати цінні й незамінні функції. Проте зміна парадигми в психіатрії вимагає глибокого розуміння психопатологічних причин».

Критерії шизофренії відповідно до МКБ і DSM незначно різняться між собою, але, як правило, вони використовуються спільно для виявлення симптомів, діагностики захворювання та його кодифікації.

Завантажити

Завантажити

    Діагностичні критерії шизофренії
    Login to Unlock

    Негативні симптоми: етіологіяНегативні симптоми: етіологія

    Первинні та вторинні симптоми шизофренії мають різні клінічні прояви. Первинні негативні симптоми визнані невід’ємною частиною патофізіологіїПервинні та вторинні симптоми шизофренії мають різні клінічні прояви. Первинні негативні симптоми визнані невід’ємною частиною патофізіології

    Далі…
    Login to Unlock

    Загострення шизофренії: застосуванн…Загострення шизофренії: застосуванн…

    (Реагіла® УКР: UA/17545/01/01, UA/17545/01/02, UA/17545/01/03, UA/17545/01/04 від 12.08.2019) Після постановки діагнозу шизофренії лікуючим лікарям, пацієнтам т(Реагіла® УКР: UA/17545/01/01, UA/17545/01/02, UA/17545/01/03, UA/17545/01/04 від 12.08.2019) Після постановки діагнозу шизофренії лікуючим лікарям, пацієнтам т

    Далі…

    Приєднатися до Клубу

    Showing 0 result(s).
    Please log in to see 0 more result(s).