Європейська асоціація психіатрів (EPA), 2020 р.: монотерапія залишається стандартом лікування шизофренії, однак усе більше даних, отриманих переважно в обсерваційних дослідженнях, свідчать про те, що певні комбінації нейролептиків можуть мати сприятливий ефект у деяких пацієнтів. Ця тема висвітлювалася в декількох презентаціях, представлених на освітньому симпозіумі в рамках 28-го Європейського конгресу з психіатрії..

«Наявні в даний час дані не дозволяють припускати, що комбінована терапія може бути ефективною», – зауважив Ярі Тііхонен (Jari Tiihonen), співробітник кафедри клінічної неврології Каролінського інституту в Швеції та завідувач кафедрою судової психіатрії в клініці Ніуванніемі (Niuvanniemi) Університету Східної Фінляндії в м Куопіо, Фінляндія. Однак він зазначив, що застосування деяких комбінацій нейролептиків із різними механізмами дії може бути доцільним, подібно до того, як різні класи препаратів застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії.
 

Професор Тііхонен – основний автор нещодавно опублікованої статті, в якій описуються результати великомасштабного обсерваційного дослідження з оцінки впливу антипсихотичної комбінованої терапії. У цьому дослідженні застосовували фінську базу даних, що включає більш ніж 62000 пацієнтів із шизофренією, які отримували лікування в період між 1990 р. та 2015 р. Згідно з результатами дослідження, частота розвитку рецидивів, яка визначається як необхідність у повторній профільній госпіталізації на тлі застосування комбінованого лікування, була на 7-13% нижчою, ніж при монотерапії. Однак таку перевагу мали лише деякі комбінації препаратів, а саме клозапін та частковий агоніст дофамінових рецепторів арипіпразол – два нейролептики другого покоління із різним механізмом дії.¹

Такі дані узгоджуються з результатами іншого обсерваційного дослідження, проведеного в 2014 р. у популяції угорських пацієнтів. У зазначеному дослідженні брали участь 5480 пацієнтів, які отримували монотерапію нейролептиком, та 7901 пацієнт, які отримували два нейролептики. При комбінованому лікуванні ризик профільної госпіталізації був на 41% нижчим, а смертність – на 38% нижчою, ніж при монотерапії. ²
Аналіз даних угорського дослідження сфокусований на пацієнтах, яким змінили терапію, тобто призначили монотерапію новим нейролептиком або до поточного нейролептика додали новий препарат. Комбінації більш ніж двох антипсихотичних препаратів не розглядали.²
Один з авторів дослідження, Іштван Біттер (István Bitter), професор психіатрії в Університеті ім. Земельвейса, м. Будапешт, Угорщина, зазначив, що для підтвердження результатів потрібні додаткові якісні дослідження. Він також підкреслив, що не всі комбінації препаратів однаково ефективні, а дослідження подібного типу мають деякі обмеження, зокрема, систематичну помилку відбору.
Професор Біттер вказав, що первинною кінцевою точкою дослідження був час дострокового припинення участі з будь-якої причини, і за цим критерієм монотерапія мала перевагу, порівняно з комбінованим лікуванням, для більшості пероральних або депонованих форм нейролептиків другого покоління. Що стосується нейролептиків першого покоління, пероральні форми характеризувалися відсутністю відмінностей при монотерапії та комбінованої терапії, тоді як застосування двох депонованих препаратів, можливо, мало перевагу, порівняно з монотерапією.²
Професор Біттер згадав, що монотерапія нейролептиками при шизофренії спирається на положення клінічних рекомендацій та навчальних посібників. Він додав, що рекомендації щодо комбінованого лікування відсутні, незважаючи на те що в умовах реальної клінічної практики істотна частка пацієнтів, які страждають на шизофренію, отримує більше одного антипсихотического препарату.
«Комбінована антипсихотична терапія при лікуванні шизофренії – часте явище», – погодився Крістоф У. Коррел (Christoph U. Correll), завідувач кафедри дитячої та підліткової психіатрії, психосоматичної медицини і психотерапії Медичного університету Шаріте (Charité) в Берліні, Німеччина. Вона застосовується, незважаючи на впровадження в практику інноваційних нейролептиків, які зв’язуються з безліччю нейрорецепторів. Лектор додав, що докази ефективності та безпечності комбінованого лікування, отримані у високоякісних дослідженнях, відсутні.
Лікар Коррел, професор кафедри психіатрії та молекулярної медицини в Медичній школі ім. Дональда і Барбари Цукер у Хофстрі/Нортвелі в Нью-Йорку (США), заявив, що дані реальної клінічної практики, наприклад, отримані професором Тііхоненом і професором Біттером, вказують на потенційну перевагу деяких комбінацій нейролептиків з точки зору попередження профільної госпіталізації.^1,2
На думку професора, одним із недоліків комбінованої антипсихотичної терапії було застосування подібних комбінацій до або замість призначення клозапіну, який на підставі наявних даних вважається найкращим препаратом для лікування пацієнтів із резистентністю до терапії. Проте він визнав, що не кожен пацієнт мав показання до застосування цього препарату або добре його переносив.
Іншим недоліком комбінацій антипсихотичних засобів були побічні ефекти, такі як взаємодії лікарських засобів та підвищення ризику розвитку небажаних явищ. Професор Коррел рекомендував застосовувати комбінації нейролептиків тільки тоді, коли можливості монотерапії вичерпані. Він уточнив, що при переході з одного нейролептика на інший клініцисти завжди повинні намагатися завершити зміну препаратів, перш ніж вирішити, що тільки комбінація двох нейролептиків має бажану ефективність.
Професор Тііхонен підкреслив, що поточні клінічні рекомендації³ спираються переважно на дані рандомізованих контрольованих досліджень, але медичне співтовариство часто забуває про важливість обсерваційних досліджень. Він зауважив, що для отримання повного уявлення необхідні обидва підходи, оскільки проведення рандомізованого контрольованого дослідження з оцінки усіх можливих комбінацій нейролептиків просто неможливе. Таке дослідження повинно було б включати 10 000 або 20 000 пацієнтів і 20-30 можливих комбінацій нейролептиків, оцінюваних протягом тривалого періоду. Тому обсерваційні дослідження є важливим методом заповнення знань та отримання цінних даних для застосування у повсякденній клінічній практиці..