Основна мета сучасного лікування шизофренії полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам відновити максимально нормальне функціонування. Цій темі присвячені три презентації, представлені експертами на 28-му Європейському конгресі з психіатрії, який був проведений у режимі онлайн у зв’язку з пандемією COVID-19.
Однією з тем заходу було обговорення значення соціального функціонування при шизофренії, а також різні труднощі, симптоми та наслідки, які можуть спостерігатися у пацієнтів на різних стадіях захворювання. У презентаціях розглядалися питання про те, як антипсихотична терапія допомагає задовольняти потреби пацієнтів на різних етапах хвороби, а також проблеми вибору нейролептиків, починаючи з першого психотичного епізоду і до підтримуючої терапії. Особливу увагу було приділено інтеграції карипразину в повсякденну клінічну практику (Інструкція для медичного застосування препарату Реагіла® УКР: UA/17545/01/01, UA/17545/01/02, UA/17545/01/03, UA/17545/01/04 від 12.08.2019).
 

Існує декілька діагностичних інструментів, які дозволяють оцінити, наскільки успішно пацієнт із шизофренією функціонує у повсякденному житті. До таких інструментів належать Шкала особистого і соціального функціонування (Personal and Social Performance (PSP)) та Оцінка якості основних життєвих навичок за шкалою Каліфорнійського університету в Сан-Дієго (University of California San Diego Performance-Based Skills assessment (UPSA)). Крім того, для аналізу психологічного, соціального і професійного функціонування розроблений такий універсальний інструмент як Шкала загальної оцінки функціонального статусу Global Assessment of Functioning (GAF))
Професор Фалькао вказав, що рівень функціонування пацієнтів може змінюватися в різні періоди захворювання, а також наголосив на важливості визначення стадії та лікування усіх симптомів. Зокрема, він описав відмінності між терапією першого психотичного епізоду та повторних епізодів і рецидивів.

Посилаючись на Німецькі клінічні рекомендації з діагностики та лікування шизофренії, відповідно до стандарту S3, професор Фалькао підкреслив, що застосовувати антипсихотичні препарати слід після оцінки співвідношення «користь – ризик», однак починати таку терапію необхідно якомога раніше.¹ Професор додав, що доцільність лікування симптомів, зокрема, негативних, на ранній стадії захворювання підтверджується даними дослідження OPUS, згідно з якими при кожному збільшенні оцінки за шкалою негативних симптомів на один бал ймовірність відновлення пацієнта знижувалася приблизно на 45%.²

Розглядаючи лікування множинних або повторних епізодів, професор Фалькао зазначив, що, відповідно до Німецьких клінічних рекомендацій S31, у таких випадках повинна застосовуватися антипсихотична терапія. І знову, після оцінки співвідношення «користь – ризик» пацієнтам слід запропонувати нейролептики, попереднє застосування яких супроводжувалося хорошою відповіддю або ремісією. Крім того, необхідно враховувати переваги пацієнта і попередній досвід лікування, так само, як і включення до цього процесу сім’ї.
За словами професора, важливість профілактики рецидивів підтверджується даними голландського проспективного дослідження, яке тривало протягом 15 років. Спостереження засвідчило, що рецидиви були пов’язані із загостренням захворювання. При кожному новому психотичному епізоді відновлення було повільнішим, рефрактерність до лікарських препаратів розвивалася частіше, а загальний перебіг захворювання ставав тяжчим .³
На закінчення професор Фалькао зазначив, що лікування повинно відповідати потребам пацієнта і стадії захворювання. Крім того, слід враховувати тривалий характер хвороби, а також соціальні та функціональні фактори.¹ Він ще раз підкреслив, що мета лікування – відновлення та допомога пацієнтам у досягненні стану, при якому можливе оптимальне функціонування у повсякденному житті.
 

Що повинен враховувати лікар, призначаючи антипсихотичний препарат пацієнту з шизофренією?» – роздумує Крістоф У. Коррел, завідувач кафедрою дитячої та підліткової психіатрії, психосоматичної медицини і психотерапії Медичного університету Берліна «Шаріте».
Лікар Коррел, професор кафедри психіатрії та молекулярної медицини в Медичній школі ім. Дональда і Барбари Цукер у Хофстрі/Нортвеллі в Нью-Йорку (США), також зазначив, що, у зв’язку з гетерогенним характером, шизофренія вимагає одночасного лікування цілої низки симптомів. Це передбачає пошук методів, які дозволяють не тільки усувати позитивні симптоми (психоз, галюцинації, маячні ідеї, розлади мислення, ворожість і збудливість), але й лікувати клінічно значущі негативні симптоми (такі як сплощення афекту, алогія, ангедонія, відсутність мотивації та асоціальність). Також необхідно знижувати вираженість когнітивних розладів і афективних симптомів, включаючи депресію, тривогу і суїцидальні тенденції. Не слід забувати і про порушення моторних функцій, ускладнення яких не можна допустити.
Професор Коррел підкреслив, що при виборі препарату повинен дотримуватися баланс між рівнем контролю симптомів, відповіддю на терапію, профілактикою рецидивів і розвитком резистентності до лікування, з одного боку, та можливими небажаним явищами, супутніми захворюваннями, фізичним здоров’ям, уподобаннями пацієнта, простотою застосування, дотриманням режиму терапії, якістю життя, функціонуванням, самообслуговуванням і відновленням з іншого. За словами професора, це складна рівновага між факторами, які визначають ефективність і безпечність.
Розмірковуючи про клінічну ефективність нейролептиків у короткостроковій і довгостроковій перспективі, він підкреслив, що лише деякі лікарські засоби порівнювали між собою при лікуванні гострої шизофренії, оскільки основним препаратом порівняння було плацебо. У той же час, результати нещодавно проведеного мережевого метааналізу дозволили отримати певне уявлення про порівняльні характеристики антипсихотичних препаратів, тобто їхню загальну ефективність, а також безпечність та переносимість при лікуванні гострої шизофренії .⁴
У цьому мережевому метааналізі враховані дані більш ніж 50 000 пацієнтів, які брали участь у 402 дослідженнях і отримували 32 антипсихотичні препарати. На підставі отриманих даних складена ієрархія лікарських засобів. Професор Коррел зазначив, що результат ґрунтується на декількох змінних, які узгоджуються в різних дослідженнях та в різні періоди часу. Лектор наголосив, що за 45 років багато що змінилося, наприклад, ефект плацебо збільшувався набагато більше, ніж ефект лікарського засобу, а це означає, що старіші препарати, як правило, займають в ієрархії вище місце, ніж нові. Автори зазначеного метааналізу дійшли до висновку, що, хоча більшість спостережуваних відмінностей ефективності були невираженими і статистично незначущими, відмінності побічних ефектів були вираженіші та статистично значущими.⁴
Професор Коррел розповів, чому при виборі нейролептика слід враховувати період напіввиведення препарату. Для прикладу він навів атиповий нейролептик карипразин, припинення прийому якого пов’язане з пізнішим розвитком рецидивів, порівняно з іншими атиповими нейролептиками із коротшим періодом напіввиведення5. Професор припустив, що препарат із тривалішим періодом напіввиведення може виявитися ефективнішим та безпечнішим у випадках, коли пацієнти пропускають прийом дози.
Професор Коррел нагадав, що карипразин ефективний як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі^6,7. Дані чотирьох шеститижневих досліджень свідчили про статистично значущу перевагу карипразину, порівняно з плацебо, що підтверджується загальною оцінкою за шкалою позитивних і негативних симптомів – PANSS (-0,37 (05% ДІ: -0,47, -0,27), p < 0,001).^{6 ,7} Дані, отримані при довгостроковому лікуванні, вказують, що кількість пацієнтів, у яких розвинувся рецидив, була достовірно меншою в групі застосування карипразину, ніж у групі плацебо (відношення ризиків = 0,45 (95% ДІ: 0,28, 0,73), p = 0,001).^{5 ,8 ,9} Крім того, кількість пацієнтів, які досягли критеріїв симптоматичної ремісії через 6 і більше місяців після відміни препарату, була достовірно вищою в групі карипразину, ніж у групі плацебо (46,5% vs 29,3%, p < 0,05).⁸. Професор зазначив дуже виражений ефект: число хворих, яких необхідно було лікувати (ЧХНЛ) до досягнення ремісії через шість місяців після початкової оцінки та підтримання цього стану протягом шести наступних місяців або протягом, як мінімум, шести місяців до останнього візиту, дорівнювало шести або семи.⁸
Як зауважив професор Коррел, у цілому, карипразин характеризувався сприятливим профілем переносимості у клінічних дослідженнях. Окремої згадки заслуговує той факт, що препарат мав статистично значущу перевагу над нейролептиком першої лінії терапії рисперидоном з точки зору лікування негативних симптомів.¹⁰ Терапія негативних симптомів є особливо важливою, оскільки вони спостерігаються у значної частини пацієнтів і можуть негативно впливати на загальне функціонування, наприклад, на участь у громадській діяльності, міжособистісні стосунки та трудові навички.¹¹
 

Які пацієнти можуть отримати користь від терапії карипразином у реальній клінічній практиці? Цю тему висвітлював Андреа Фаголіні, професор і завідувач кафедрою психіатрії, начальник медичної служби та керівник ординатури при кафедрі психічного здоров’я та фізіології сенсорних систем Сієнського університету в Італії.
Професор Фаголіні зазначив, що карипразин не тільки достовірно знижував вираженість симптомів шизофренії у короткострокових дослідженнях^6,7, але й статистично значуще зменшував імовірність розвитку рецидиву при тривалому лікуванні. На його думку, це робить карипразин одним із препаратів вибору у пацієнтів із гострими симптомами. Крім того, при переважанні негативних симптомів карипразин може застосовуватися в рамках підтримуючої терапії завдяки сприятливому профілю безпечності та переносимості.¹³
Професор підкреслив, що всі антипсихотичні препарати спричиняють розвиток побічних дій, однак профілі таких дій різні, і це може бути обумовлено особливостями зв’язування рецепторів. Карипразин є частковим агоністом дофамінових D₂– і D₃-рецепторів, з переважним зв’язуванням D3-рецепторів. Він характеризується низькою афінністю до гістамінових, альфа-адренергічних і мускаринових рецепторів.¹³ Це означає, що розвиток антихолінергічних та антимускаринових побічних дій при застосуванні карипразину малоймовірний. Професор нагадав, що функціонування системи гістамінових рецепторів пов’язане із седацією, збільшенням маси тіла і розвитком цукрового діабету 2-го типу, в той час як система мускаринових рецепторів бере участь у когнітивній діяльності, а також механізмах сну, пам’яті та моторній активності.¹⁴
Найчастішими небажаними явищами, пов’язаними із застосуванням карипразину в ході клінічних досліджень, були акатизія та паркінсонізм.¹³ Професор Фаголіні зауважив, що карипразин належить до метаболічно інертних препаратів, при застосуванні якого частота розвитку гіперліпідемії, гіперглікемії та цукрового діабету аналогічна тим же показникам, що і при застосуванні плацебо.¹⁵ Крім того, карипразин спричиняв менш виражене збільшення маси тіла, ніж інші антипсихотичні препарати.^{14 ,15} Терапія карипразином не супроводжувалася серйозним або тяжким подовженням інтервалу QT¹⁵, і він рідше спричиняв седацію у пацієнтів.¹⁵
На думку професора Фаголіні, слабковиражений седативний ефект карипразину¹⁵ означає, що пацієнтам з ажитацією може знадобитися додатковий або альтернативний нейролептик. Лектор попередив про те, що при зміні препаратів необхідно починати лікування з малих доз і збільшувати їх поступово, а також оцінювати фармакодинамічні та фармакокінетичні характеристики двох лікарських засобів. Перед тим, як знизити дозу першого нейролептика, професор рекомендував підвищити дозу другого нейролептика до ефективної. Професор нагадав, що рекомендована початкова доза карипразину становить 1,5 мг/добу, а рекомендована підтримуюча доза – від 1,5 до 6 мг/добу.¹³
На закінчення професор Фаголіні ще раз підкреслив, що мета сучасного лікування шизофренії – відновлення пацієнта. Існують препарати, які усувають гострі симптоми і запобігають розвитку рецидивів, а отже, допомагають хворим підтримувати якомога благополучніший стан. Профілактика нових епізодів шизофренії за допомогою правильного лікування у відповідних пацієнтів є дуже важливою, оскільки повністю вилікувати їх неможливо. Мета лікаря полягає у максимальному підвищенні якості життя хворого.