Шизофренія є однією з 25 провідних причин інвалідизації у світі, а середні суспільні витрати на лікування одного пацієнта з цим захворюванням найвищі серед психічних розладів. Незважаючи на значні зусилля та інновації, успіхи в терапії та реабілітації осіб із шизофренією на сьогодні залишаються незначними. Дуальними називають патологічні стани, за яких у пацієнта одночасно діагностовано психічний розлад та залежність від психоактивних речовин (ПАР): алкоголю, наркотичних засобів, ліків, тютюну тощо. Про те, що таке дуальні розлади та як вони пов’язані з шизофренією, а також про важливість адекватної терапії за таких станів розповіла Наталія Олександрівна Марута, д.мед.н., професорка, заступниця директора з наукової роботи ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології імені П. В. Волошина НАМН України», президентка ГО «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» (м. Харків).

Наталія Олександрівна зауважила, що у пацієнтів із шизофренією тривалість життя на 10‑25 років менша, ніж у загальній популяції. Підґрунтям для цього є високий ризик суїциду, коморбідність, погане фізичне здоров’я та побічні ефекти антипсихотичної терапії. При цьому тільки 10‑20% осіб із шизофренією є працевлаштованими та лише 13,5% досягають одужання. Після регресу психотичної симптоматики у пацієнтів із шизофренією якість життя повністю не відновлюється через резидуальні негативні симптоми, когнітивні порушення та коморбідні залежності (Kane, 2015). Тягар шизофренії для суспільства пов’язаний із витратами на лікування: медикаменти, утримання хворого тощо (Chong, 2016; MacEwan, 2016).

Дуальна патологія проявляється у різних формах, як-от (Starman et al., 2024):

• перший психотичний розлад, що зумовив розвиток чи посилив залежність від ПАР;
• первинна залежність від ПАР, яка спричинила появу психічного порушення;
• взаємонезалежні психічний розлад і залежність від ПАР (генетична уразливість);
• ситуативне або тимчасове поєднання психічної патології з залежністю, зумовлене певними життєвими ситуаціями.

Загальні симптоми дуальних розладів включають порушення пам’яті, концентрації уваги, мислення й мовлення, коливання настрою, часті перепади настрою (від ейфорії до депресії та агресії), тривожність, страх, паніку чи компульсивну поведінку, а також галюцинації, маячення та інші психотичні симтпоми. Крім того, у пацієнта можуть бути наявними зниження інтересу до життя, втрата мотивації, порушення сну й апетиту, коливання ваги, абстинентний синдром. Серед соматичних скарг відзначаються головний біль, нудота, біль у ділянці серця тощо. Найнегативніші наслідки для хворого мають суїцидальні думки та спроби, небажання визнавати проблему, відмова від лікування і неналежний комплаєнс (Starzer et al., 2023).

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2021), до найпоширеніших дуальних психічних розладів належать: великий депресивний, біполярний депресивний, біполярний афективний, тривожний, обсесивно-компульсивний і посттравматичний стресовий розлади, шизофренія, розлади особистості й нервового розвитку, розлад дефіциту уваги і гіперактивності, деменція. При цьому шизофренія зазвичай асоційована із розвитком нікотинової та канабіноїдної залежності.

Залежність від ПАР маскує симптоми основного захворювання та корелює із несприятливими наслідками для здоров’я пацієнта. Зокрема, спостерігається ранній початок хвороби, ускладнюється її перебіг, посилюється симптоматика. На додаток, мають місце погане симптоматичне і функціональне відновлення хворого, зниження відповіді на фармакотерапію, підвищення частоти рецидивів та ризику самогубств. Отже, коморбідна залежність від ПАР асоційована зі зростанням труднощів на тлі терапії та впливає на прогноз лікування психічного розладу (Wang et al., 2022; Burdick et al., 2022).

Н. О. Марута підкреслила, що дуальні розлади можуть призвести до збільшення кількості незапланованих госпіталізацій та зростання ранньої смертності. Негативні наслідки також включають насильство, безпритульність, притягнення до кримінального правосуддя, можливі розриви стосунків. На додаток, 75% пацієнтів із серйозним розладом психічного здоров’я мають розлад, асоційований із вживанням ПАР. Своєю чергою у 60% дорослих із розладом, пов’язаним із вживанням ПАР, також є принаймні одне із психічних захворювань. При цьому в межах концепції дуального розладу не важливо, яка патологія є первинною – розлад психічного здоров’я чи вживання ПАР.

За наявними даними, 42% хворих на шизофренію страждають на розлад, пов’язаний із вживанням ПАР. Зокрема, 47% осіб, які вживають марихуану, в подальшому переносять психоз. Що важливо, лише 7% отримують лікування із приводу обох захворювань (Ward et al., 2022; Starzer et al., 2017).

Пацієнти із шизофренією та розладом вживання ПАР мають високий ризик смертності, суїциду та інших захворювань. Це підкреслює важливість лікування «подвійної» шизофренії, однак лише деякі хворі отримують адекватну терапію. Крім того, особи із шизофренією та вживанням ПАР часто не повідомляють фахівців про свою залежність. Тому варто проводити делікатні бесіди з пацієнтом, опитувати родичів, щоб виявити цю проблему і призначити оптимальне лікування.

Незважаючи на те, що етіологія розладів внаслідок вживання ПАР в осіб із шизофренією лишається маловивченою, існують чотири гіпотези, які пояснюють взаємозв’язок даних захворювань (при цьому доповідачка зауважила, що вони не є взаємовиключними) (Ward et al., 2023):

1. Вживання ПАР провокує розвиток шизофренії. Залежність – це стрес для організму, і якщо наявна схильність до шизофренії або інших психотичних розладів, вживання ПАР є поштовхом до їх розвитку.
2. Шизофренія провокує вживання ПАР. Якщо у пацієнта з’являються маячення та галюцинації, він може вдатися до вживання ПАР, аби пригнітити ці прояви.
3. Шизофренія та вживання ПАР мають загальну етіологію. Симптоматика зумовлена дизрегуляцією мезолімбічних структур і дофамінергічних систем мозку, на які чинять вплив ці стани.
4. Шизофренія та вживання ПАР посилюють прояви одне одного. Наявність або посилення симптомів шизофренії призводить до підвищення вживання ПАР, своєю чергою вживання ПАР спричиняє посилення симптоматики шизофренії.

За коморбідного перебігу розладів внаслідок вживання ПАР та шизофренії спостерігаються загальні порушення у мезолімбічній дофаміновій системі мозку, які впливають на структури винагороди (центри задоволення), механізми сенситизації та потягу до ПАР. Так, при шизофренії підвищується активність мезолімбічних дофамінергічних шляхів у мезолімбічній ділянці мозку. Це є основою для розвитку позитивної симптоматики хвороби. Водночас знижується активність дофамінергічної системи у мезокортикальному тракті, на тлі чого виникає негативна симптоматика. У разі залежності від ПАР також активуються дофамінергічні шляхи у мезолімбічній зоні мозку. Тобто морфологічний субстрат цих захворювань є спільним (Ward et al., 2023).

Ґрунтуючись на даних нещодавніх досліджень, науковці висловили припущення, що препарати, націлені на дофамінові рецептори D₃, наразі можуть стати фармакологічною альтернативою у лікуванні дуальної патології. Адже D₃-рецептори беруть участь у регуляції функціональної активності дофамінергічної мезолімбічної системи винагороди, пов’язаної з вживанням наркотичних речовин, та поведінковій сенсибілізації, включно із поведінкою відновлення і пошуком ПАР. Зокрема, наркотичні речовини можуть підвищувати регуляцію D₃-рецепторів: було показане вибіркове посилення експресії D₃-рецептора після повторного приймання препарату. Крім того, продемонстровано, що антагоністи рецепторів D₃ або їх часткові агоністи здатні зменшувати мотивацію до пошуку психостимуляторів у багатьох тваринних моделях рецидиву (Gataj et al., 2020).

Згідно із сучасними настановами та науковими доказами, ефективною стратегією лікування дуальних розладів є антипсихотики 2-го покоління (атипові антипсихотики). До них належать антагоністи рецепторів 5НТ_2А і D₂ (наприклад, рисперидон, оланзапін, кветіапін) та часткові агоністи D₂/D₃-рецепторів (як-от арипіпразол, карипразин, брекспіпразол). За даними G. Martinotti et al. (2022), ці препарати рекомендовані як терапія першої лінії для пацієнтів із дуальними розладами та другої лінії – за гострих станів.

Спікерка зазначила, що антипсихотики 2-го покоління, які є частковими агоністами D₂/D₃-рецепторів, мають унікальний механізм дії: якщо активність дофамінергічної системи мезолімбічної ділянки мозку є підвищеною, вони виступають як антагоністи, знижуючи її. Своєю чергою, якщо активність дофамінових рецепторів знижена, ці препарати виступають як агоністи, відповідно, підвищуючи її. Даний регуляторний вплив є дуже важливим, адже лікарські засоби не перенапружують систему D₂/D₃-рецепторів і не викликають багато побічних ефектів.

Серед антипсихотиків 2-го покоління на окрему увагу заслуговує карипразин. Він чинить частковий агоністичний та антагоністичний ефекти стосовно рецепторів D₃, що теоретично може бути корисним при лікуванні пацієнтів із негативними симптомами, когнітивними розладами, порушеннями настрою та емоцій, а також розладами внаслідок вживання ПАР. У дослідженні порівняння трьох часткових агоністів показало, що карипразин має найвищу спорідненість до рецепторів D₃; його афінність вища, ніж у антипсихотиків порівняння – арипіпразолу й брекспіпразолу (Grunze et al., 2021).

Доступні дані дослідження впливу високоафінного часткового агоніста D₃-рецепторів карипразину на реакцію головного мозку пацієнтів у відповідь на сигнали, викликані кокаїном. Було продемонстровано, що карипразин здатний пригнічувати активацію лімбічної системи, викликану ПАР, в осіб із хронічним вживанням кокаїну (Childress et al., 2020). Також наявні результати випробування, що підтверджують ефективність терапії карипразином при загостренні шизофренії. У пацієнтів через шість тижнів приймання препарату мало місце статистично значуще зниження загального показника за шкалою позитивних і негативних симптомів (PANSS) порівняно із плацебо (Durgam et al., 2014).

Важливими є результати сучасного дослідження, присвяченого ефекту карипразину при дуальній патології – шизофренії та вживанні канабісу (Szerman et al., 2024). Згідно із показниками за шкалою PANSS та шкалою загального клінічного враження для оцінки шизофренії (CGI-SCH), у пацієнтів спостерігалося зменшення проявів шизофренії через три і шість місяців лікування. Також карипразин підвищував працездатність, знижував стрес та відчуття потреби у соціальній підтримці, оцінені за шкалою непрацездатності Шихана (SDI).

Статистично значуще зниження бала за скринінговим тестом на зловживання канабісом (CAST) мало місце через три і шість місяців терапії карипразином. Оцінка пацієнтів відповідно до індексу тяжкості залежності (SDS) також поліпшилася. Зокрема, на тлі терапії скоротилося вживання інших речовин: алкоголю, кокаїну, заспокійливих засобів.

Таким чином, карипразин є перспективним засобом для лікування пацієнтів із дуальними патологіями, оскільки він сприяє зменшенню виразності симптомів обох психічних порушень. Терапевтичний потенціал застосування препарату підтверджено даними останніх досліджень.

Підсумовуючи, Н. О. Марута наголосила, що дуальна патологія загалом та дуальна шизофренія зокрема є поширеними станами, які супроводжуються негативними медико-соціальними наслідками. Патогенетичні механізми формування дуальної шизофренії пов’язані з загальною етіологією (порушенням функціонування мезолімбічної дофамінової системи), яка на клінічному рівні проявляється посиленням симптомів та провокуванням їх розвитку. Відповідно до сучасних даних, антипсихотики останнього покоління ефективно діють на дофамінові D3-рецептори, які реалізують механізми винагороди і поведінкову сенсибілізацію, за рахунок чого знижується потяг до вживання ПАР. Отже, ці препарати можуть стати фармакологічною альтернативою для лікування пацієнтів із дуальною шизофренією.

Підготувала Олена Коробка